Del 1: Prof. Jens Häggström , SLU, kliniska vetenskaper.  

HCM scanning började så smått år 1999-2000 med i Sverige ca 50 katter, alla var maine coon katter, efter att Ulrica Olsson uppmärksammande HCM problemet. Idag hjärtscannas katter i hela världen; 10,000-tals varje år. Det har blivit en otrolig utveckling och det kommer in resultat från hela Europa. Antalet undersökare har också ökat radikalt.

När det uppkommer ett problem i en ras, så blir det lätt panik där några vill ha stenhårda restriktioner och en del vill inte kännas vid problemen. Innan man börjar dra igång storskalighet, avelsprogram och screeningprogram, så är det otroligt viktigt att man skaffar sig en uppfattning om hur stort problemet är för rasen och i relation till andra hälsoproblem.

Vi har otrolig nytta av försäkringsbolagen, där vi kan hitta underlag och statistik. Bland annat kan vi hitta vad katter dör av idag.

Agriamaterial: Dödsorsaker i % för katter 1995 – 2002. En minskning har skett av dödsfallen efter 2002. Nytt material är på gång och håller på att sammanfattas.

En kontrollgrupp bestående av totalt 6049 st katter varav 3180 hanar och 2867 honor. Medelålder 5,2 år

38% - ospecificerat (tex katten har dött hemma och ingen utredning har gjorts)
16% - urinvägar
12% - mag/tarmkanal
9 % - hjärt/kärlsjukdomar
25 % - fördelas mellan diverse andra sjukdomar med små procenttal

Ospecificerat: katten har dött hemma och ingen utredning har gjorts
Urinvägar: urinstenar, kronisk njursvikt, urinvägsproblem. I det nya materialet syns tydliga rasskillnader, tex Ragdoll har de största problemen, medan däremot birmor låg ganska lågt.
Mag och tarm: kroniska mag/tarm och lever problem
Hjärtsjukdomar: lika procent som på hundsidan

Hur kommer det sig att man hittar ett hjärtfel på en katt? Det kan vara att man screenar katten, eller uppsöker veterinären för något helt annat, tex vaccinering och att veterinären hittar blåsljud vid askultering.

Blåsljud är svårare att diagnostisera på katter än hundar. Det finns katter med blåsljud där anledningen, trots ultraljud, inte hittas. Dessutom så kan blåsljudet finnas där intermittent. Därför ska man inte bli så orolig om din katt har ett blåsljud för det behöver inte vara något allvarligt.

Medfödda hjärtfel hos katter minskar mer och mer och är idag ovanligt och finns framför allt hos huskatter. Bland raskatter är det ovanligt, antagligen för att dessa besiktigas och katter med blåsljud plockas bort från aveln. Att påpeka är att medfödda fel även kan vara ett ärftligt fel. Det finns många sjukdomar där de genetiska faktorerna påverkar sjukdomsutvecklingen. De generna ärver individen från sina föräldrar men sjukdomen utvecklas inte förrän i vuxen ålder eller efter att katten har fötts.

Ett hjärta är uppbyggt utav fyra hålrum, två kamrar och två förmak. Det finns en skiljevägg mellan förmaken och en skiljevägg mellan kamrarna. Trycket är högre på vänster sida beroende på att vänster kammare ska pumpa ut blodet i stora kroppspulsådern. Höger kammare pumpar blodet upp till lungorna.
Hjärtat har fyra klaffar: mellan förmak och kammare på bägge sidor och mellan kamrarna och de stora artärena (lungartären och stora kroppspulsådern).

Fördelning av medfödda hjärtfel,enligt en studie av Anna Tidholm,är följande;

53 % - Ventricular septal deffekt (VSD) = hål i skiljeväggen mellan kamrarna
18 % - Pulmonic Stenosis = Förträngning i lungartären
14 % - Mitralis/tricuspidalis valve dysplacia = missbildning på segelklaffarna som sitter mellan förmak och kammare
6 % - Atrial septal defect = hål mellan förmaken
6 % - Tetralogy of Fallot´s, TOF, hål mellan kamrarna, missbildning av hjärta
2 % - Persistent Ductus Arteriosus PDA, förbindelse av lungpulsådern och aorta descendes som finns under fosterstadie som normalt sluter sig under födseln
2%- aortastenos , förträngning i klaffen mellan vänster kammare och aorta.

Alla hjärtfel/missbildningar hos katter är svåra att se såvida det inte är grava skador. Ett tips om du misstänker att en kattunge har något fel är att ta med ett kullsyskon till undersökningen hos veterinären. Finns det en missbildning hos en kattunge finns det ofta fler missbildningar på andra organ.

Vid hjärtsvikt så brukar inte katter hosta, då är det troligtvis astma i stället, som är en väldigt vanlig sjukdom hos katter.

Vid misstanke om hjärtsjukdom så lyssnar veterinären efter blåsljud. Beroende på hur mycket vätska i bröstkorgen och lungödem katten har så kan man höra blåsljuden lite olika. Vid massivt lungödem så är det risk för att inte blåsljudet hörs. Hjärtfrekvensen vid grav hjärtsjukdom kan ligga så högt som 250 slag/min.

Galopprytm = en extra ton men jämn sinusrytm, är ej diagnostiskt. Katter som är sjuka eller uttorkade kan ha galopprytm och när de blir friska eller uppvätskade så försvinner galopprytmen. Galopprytm är en extra hjärtton och inte extra hjärtslag.

Katter får ofta vätska ute i lungsäcken (hydrothorax), vilket skiljer dem från andra djur,tex hund som får lungödem. Det beror på att katten har ett annat lymfdränage som tömmer sig i lungvenen och när trycket stiger där kommer det fri vätska i lungsäcken. Katter kan också få lungödem, men är mer fläckvist och mer akut.

Har man en katt där man misstänker hjärtfel så måste man utesluta diffdiagnoserna som hypovolemi (uttorkning), hyperthyroidism (rusande sköldkörtel), njursvikt eller att katten har åldersbetingad hypertension (högt blodtryck).

Blodtryck tas med en manschett på svansen. Ska vara under 160 för att vara normalt. Gamla katter har högt blodtryck. Kärlen blir stelare vid åldern och eftergivligheten blir sämre.

Hyperthyroidism som är överfunktion av sköldkörteln gör att katterna magrar, har stor aptit, är oroliga. Det kan orsaka njurinsufficiens och kan leda till blindhet. Hyperthyroidism har ökat från 80-talet och blir mer vanligare.

Förvärvade fel
Fel som uppträder efter att katten har fötts. De sjukdomar som vi ser på katter är:

- Dilaterad kardiomyopati (DCM) = Förslappat (anatomiskt)

-Hypertrofisk kardiomyopati (HCM) = Förtjockning av hjärtmuskeln / kammarväggen (anatomiskt)

- Restriktiv kardiomyopati (RCM) = Finns av olika typer som endokardiell (bindvävsinväxt) som leder till stelhet och hindrar hjärtat att fyllas dvs restriktiv fyllnad. (Funktionalitet).

DCM hittas nu mest på hund, HCM vanligast på katter, dock inte så vanligt på birmor. RCM ses på birmor men vanligare på rex och sphynx.

Dilaterad kardiomyopati är inte så vanligt längre efter upptäckten att katter med DCM hade brist på aminosyran taurin. Katter är utpräglade köttätare och på fråga från auditoriet om du kan ge katten för mycket taurin blev svaret att katten kissar ut överskottet och att det är ofarligt. Du kan heller inte ge för mycket hjärta.

Både HCM och RCM leder till att vänster förmak blir förstorat. Hjärtat stasas och vänster förmak blir stort. När blod blir stillastående så ökar risken för bildandet av blodproppar. Katter som har risk för att bilda blodproppar är katter med stora förmak då flödet sämre och blodet står stillastående.

HCM är något lättare att diagnostisera pga att katter med utvecklad HCM oftast har blåsljud. Detta orsakas av att förtjockningen i kammarväggen ger en onormal förträngning där blodet ska gå ut i aortan. Det leder till att turbolens av blodet bildas och det leder till att klaffen blir otät. Det här låter ordentligt vid askultation.

Hjärtsjukdom som RCM och HCM ger ofta blodpropp som leder till förlamning av bakkroppen. Stora kroppspulsådern mynnar ut till artärerna i bakbenen och blodproppen fastnar i ”klykan” ut mot bakbenen (tromboembolism) vilket leder till förlamning av bakben förknippat med mycket smärta. Det här är en av de riskerna en katt med hjärtsjukdom har, utöver att utveckla hjärt-svikt. Ofta så tror kattägaren, om katten är en utekatt, att den har blivit påkörd. Det är ganska enkelt att känna om det är en propp eftersom kattens tassar på bakbenen är iskalla (pg av stoppat blodflöde).

Det finns ingen behandling som är effektiv. Det har provats preparat som löser proppar men effekten blir då att katten förblöder. Av djurskyddsskäl bör katten tas bort omedelbart efter diagnos. Om inte proppen täpper till helt, dvs partiellt, så kanske det går att avvakta om katten inte har så ont.

Tromboembolism = blodpropp p.g.a. förstorat förmak. Katter och människor är trombbelägna. Blodproppar hos katt beror nästan alltid på underliggande hjärtsjukdom.

Plavix är profylaxmedicin för att förhindra blodproppar. Ges till katter med risk för blodproppar p.g.a. förstorade förmak. Trombyl gavs tidigare men det kan ge magproblem, så Plavix är att föredra.

Vad är gyllene standard att ställa diagnos på katter?
Ni måste förstå, påpekar Jens, att vi veterinärer kan ställa en klinisk diagnos när vi går i genom katten. Vi gör allt vad vi kan för att försöka exakt diagnostisera vad katten är för sjuk. Det innebär att vi är begränsade och vi sitter inte på absolut 100% svar. Det enda vi kan säga är att ultraljud är silverstandard. Det är det bästa vi kan göra på levande katter. Det är i princip lika bra som att göra en magnetkameraundersökning, som kräver sövda katter och är mycket kostsam undersökning.

Den gyllene standarden, dvs när man verkligen kan ställa diagnos, är att göra en obduktion och mikroskopisk undersöka hjärtceller.

Det skiljer sig mikroskopisk mellan RCM och HCM hur muskelfibrer och bindvävsinslag ser ut. Det finns även kärlförändringar och stundtals små blodproppar. Gemensamt för ett RCM/HCM hjärta är att det skiljer sig från ett hjärta från katt med FIP pga av dessa muskelfibrer och bindvävsinslag.

RCM förhållandevis är svårt att diagnostisera för veterinärer. Jens har haft långa diskussioner angående försäkringsmaterialet därför att birmorna ligger ganska högt när det gäller infektionssjukdomar och då FIP.

Jens är övertygad över att en del av de fallen som är klassade som FIP kan vara RCM.

Han förklarar det genom att visa bild på hjärta som är restriktivt. Det är normalstort, det är inte förtjockat eller utspänt. Det drar bara inte ihop sig som det ska. Vänster förmak är dock rejält förstorat och rejält stasat. De här katterna har ofta andningsproblem. Man ser vid röntgen fri vätska i bröstkorgen, vid askultering av hjärtat hör man sällan blåsljud, galopprytm brukar de ha men den är inte lätt att höra. Eftersom de flesta veterinärer inte vet om problemet och inte hör direkta fel på hjärtat så kommer veterinären troligen att resonera att det är FIP. Utan att det görs någon vidare testning så stannar diagnosen där.

Det är helt omöjligt att särskilja dessa sjukdomar för när katten röntgas så ser man knappt hjärtat pga av vätskan i buken. Utan ett ultraljud och vidare blodprovstestning är det omöjligt att säkert säga att det är FIP.

Det enda sättet att med säkerhet diagnostisera är med ultraljud.

Vid provtagning av vätskan i brösthålan så har en katt med FIP en viskös proteinrik vätska. Vid hjärtsvikt är vätskan klar och lättflytande.

För katten kanske det inte spelar någon roll för diagnoserna är ju dåliga vare sig det är FIP eller RCM och katten kommer inte att överleva.

Obduktion ger det slutgiltiga diagnosen.

Endokardiell restriktiv kartiomyopati (fibros), orsakad av bindvävstrådar som går fram och tillbaka i kammaren och som gör hjärtat stelt, ses hos huskatter och birmor men framförallt hos spynx och rexar. Ganska lätta att se på ultraljud.

Det som gör birmorna lite speciella är att de här katterna har inte den vanliga varianten av RCM utan kan vara på ett helt annat sätt.

Dessa katter har liten vänster kammare, stor höger kammare. Stort vänster förmak, gigantisk höger förmak. Dvs de har en högersidig manifestation utav RCM. De enda katter som man har sett det här på, enligt Jens vetskap, är huskatter och birmor. De här katter har också ofta rytmrubbningar i hjärtrytmen pga av bindvävsinväxten.

På EKG visas en nodal rytm dvs jämn och fin rytm men utan p-våg. Rytmen utgår från Av-knutan istället för sinusknutan.

Återigen:
Du har en katt som presenterar andningsproblem, massor med vätska i lungsäcken, svårt att askultera, inget tydligt blåsljud, kanske har galopp-rytm eller inte och den har en rytmrubbning som gör att hjärtfrekvensen inte kan vara hög.

Hur kan man då misstänka hjärtsjukdom? Veterinären gör säkert inte det utan tror att det är FIP. Jens är som sagt helt säker på att det missas en del birmor med RCM.

Birmorna har alltså en variant av den endomyokardiella restriktiva kardiomyopatin som skiljer dem från de övriga. Detta upptäcks på obduktion och då i mikroskåp där man tittar på hjärtats muskelfibrer, det visar för mycket bindväv.(kommer mer om det i Emmas material nedan)

HCM
Hjärtmuskeln växer hjärtat och får gigantiskt tjocka väggar. Många katter med HCM har ”otydliga” symptom, men lättare än RCM att ställa diagnos på. HCM katter har (oftast) blåsljud som är höga och lätta att askultera. HCM finns hos människor och katter, ovanligt hos hundar.

Ultraljud är det bästa instrumentet för att hitta HCM när katten lever.

En 100 % diagnos får man bara när katten obduceras. Vid obduktionen kan man se att hjärtmuskelns fibrer är i oordning. Det finns bindvävsinväxt i hjärtmuskeln. Det finns oftast också kärlförändringar och även små blodproppar.

Jens Häggström