När olyckan inträffar önskar alla att de vetat mer om hur man ska ta hand om ett skadat djur. Veterinär ANDREAS LERVIK beskriver vad djurägaren kan göra när skadan uppstår eller upptäcks och vad den veterinär kan göra som saknar tillgång till avancerad utrustning och dygnet runt vård.

Trauma, kroppsskador till följd av att till exempel blivit påkörd av en bil,är vanliga orsaker till att svenska hundar och katter behöver akut veterinärvård. Siffror från Agria visar att 22,4 utbetalningar per 10 000 försäkrade djur under 1995-1999 berodde på trafikskador. Andra diagnoser knutna till trauma som ligger högt i statistiken är att djuret blivit påkört av ett tåg, försvunnit under jakt, brutit en klo eller fått ett skärsår.
För djurägaren och veterinären är det ofta stressfyllt att ta hand om akut skadade djur. Det krävs en noggrant övervägd undersökning och rätt åtgärder för att utgången för djuret ska bli den bästa möjliga, och samtidigt orsaka minsta möjliga smärta och stress för djuret.

NÄR OLYCKAN ÄR FRAMME
– för djurägaren Se till att djuret kommer till veterinär för undersökning så snabbt som möjligt. Men direkt efter olyckan är det dock viktigt att man vid hanteringen undviker att orsaka fler skador på djuret. Det är även angeläget att se till att djurägare eller andra inblandade inte skadas.

Det är viktigt att inse att ett skadat djur kan bete sig på ett sätt som man inteär van vid. Hund- och kattbett kan ge allvarliga skador och infektioner. Även olycksplatsen kan medföra risker. Vid framför allt trafikskador måste man se till att inte utsätta sig själv eller andra för fara när man hjälper ett påkört djur.

Det första man alltid skall undersöka efter olyckan är att andningsvägarna fun-gerar som de ska. Att observera hur djurets bröstkorg rör sig och lyssna efter onaturliga ljud när djuret andas kan ge information till veterinären redan per telefon. Skador som påverkar lungans och lungsäckens funktion är inte ovanliga vid trauma, och kan göra att andningen blir snabb och stötig. Vid sådana skador behöver djuret omedelbart undersökas av en veterinär. Se till att bröstkorgen kan röra sig fritt utan att något trycker mot den då djuret transporteras.

Normalt är slemhinnor rosa i färgen. Normal puls eller hjärtfrekvens är mellan 80 och 120 slag per minut hos hund samt mellan 140 och 200 slag per minut hos katt. Bleka slemhinnor och snabb puls eller hjärtfrekvens är tecken på att blodcirkulationenär påverkad. Orsaken kan vara att djuret är i chock som orsakats av till exempel en blödning, men även smärta kan ge liknande symtom. Finns det någon synlig blödning från sår bör man lägga ett tryck mot blödningen (till exempel genom att lägga ett bandage). När djuret ska transporteras måste man undvika snabba rörelser och böjningar av ryggkotpelaren. Lyft djuret försiktigt och lägg det om möjligt på ett stabilt underlag inför transporten. Finns det tydliga tecken på frakturer så bör man undvika att röra benet – djur är duktiga på att själva hålla skadade ben i den position som ger minst rörelse och smärta.Öppna sår bör täckas med bandage eller rena handdukar för att undvika ytterligare nedsmutsning. Om inget annat finns till hands kan man använda rent hushålls- eller tidningspapper.

Var vaksam på om djuret urinerar i samband med eller efter olyckan, och om det då finns tecken på blod i urinen.

INLEDANDE UNDERSÖKNING
– för veterinären
Ett akut skadat djur behöver omedelbart undersökas av veterinär och ska prioriteras vid ankomst till väntrummet. För veterinärenär den första undersökningen avgörande för att ge korrekt behandling. Om det är möjligt bör mer än en person finnas till hands för att assistera veterinären, eftersom flera åtgärder kan behövas samtidigt.

Sedan nästan 30 år används ABCD-regeln för bedömning av akut skadade människor.

A = luftvägar/ airway
B = andning/breathing,
C = cirkulation/circulation,
D = förlamning/ disability

ABCD-regeln är även lämplig för att bedöma akut skadade djur.

Veterinären vidtar först livsviktiga åtgärder och stabiliserar patienten innan man börjar med uppenbara och ibland spektakulära skador som inte påverkar andning eller blodcirkulation. Först efter det att livshotande problem är upptäckta och behandling för detta har påbörjats gör man en mer omfattande och fullständig undersökning (sekundär undersökning).

Andningsvägar
Om djuret inte andas är det nödvändigt med omedelbar orotracheal intubering (att föra in ett rör i andningsvägarna) samt ventilering (andningshjälp) med rubensblåsa . Om det är möjligt bör man ge djuret ren syrgas. Andas djuret ska andningsvägarna först undersökas genom att man kontrollerar djurets andningsmönster och lyssnar på bröstkorgen.

Efter en olycka är frågan ofta om det finns fri vätska eller luft i utrymmet mellan lunga och bröstvägg (pleuraspalten). Om så är fallet kan djuret ha svårt att andas eller ha dämpade andningsljud när man lyssnar på bröstkorgen. Hör man förstärkta andningsljud kan det tyda på att djuret har blödningar och krosskador (kontusioner) i lungorna.

Cirkulation
Att undersöka slemhinnans färg och kapillär återfyllnadstid (tid innan färgenåterkommer efter ett tryck mot slemhinnan) ger information om blodcirkulationen i de delar som ligger längst bort från hjärtat, till exempel benen (den perifera blodcirkulationen). Normala slemhinnorär rosa och har en återfyllnadstid på cirka en sekund. Vid chock och/eller smärta kan den kapillära återfyllnadstiden bli antingen för snabb eller för långsam.

Rosa eller röd färg på slemhinnan tillsammans med en snabb återfyllnadstid kan vara ett symtom på chock i tidigt stadium. Bleka slemhinnor kan bero på blodbrist som orsakas av en blödning. Det kan också bero att den perifera blodcirkulationenär otillräcklig på grund av att blodkärlen dragit ihop sig. Om djuret lider av en mycket allvarlig, bristande syresättning av blodet (hypoxemi) kan djuret få blåaktiga (cyanotiska) slemhinnor.

Djuret behöver då omedelbar behandling (se avsnitt om initial behandling).

Känn efter vilken pulsfrekvens djuret har och hur stark pulsen är. Normal pulsfrekvens för hund är cirka 80-120 slag per minut och för katt 140-200 slag per minut. Onormalt snabb hjärtfrekvens (takykardi) är framför allt hos hund ett av symtomen vid chock. Katter i chock kan ha långsam hjärtverksamhet ofta i kombination med sänkt kroppstemperatur.

Veterinären bör alltid sträva efter att hitta orsaken till en onormal pulsfrekvens hos akut sjuka djur!

Att lyssna på hjärtat kan ge mer information om blodcirkulationen. Om blodmängden blir för låg på grund av en allvarlig blödning kan detta dämpa hjärtljuden (vilket också är fallet vifrämmande innehåll i hjärtsäcken, till exempel blod). Genom att lyssna på hjärtat kan man även upptäcka blåsljud och räkna hjärtfrekvensen om det är svårt att känna pulsen i något av benen. Om djuret är i chock kan blåsljud på hjärtat påverka valet av behandling med intravenös vätska. Om hjärtats pumpförmåga redan är påverkad av en underliggande sjukdom (blåsljuden) så kan stora mängder kristalloid* vätska eller kolloider**överbelasta blodcirkulationen. Att undersöka halsvenen kan ge information om hur djurets blodvolym är (hur mycket blod djuret har) – är blodvolymen låg fylls venen långsamt.

Blodstockning i halsvenerna kan betyda att trycketökat i bröstkorgen (pneumothorax) eller att det uppstått en blödning in i hjärtsäcken som trycker ihop hjärtat (hjärttamponad).

Nervsystem
Skallskador är inte ovanliga hos akut skadade djur. Som en del av den inledande bedömningen bör man därför bedöma djurets mentala tillstånd, det vill säga hur vaket djuret är och pupillernas storlek, symmetri samt reaktion på ljus. Det är även viktigt att undersöka om djuret har skador på kotpelaren och ryggmärgen, men det måste göras försiktigt för att inte förvärra eventuella skador. Misstänker man att djuret har skador på ryggmärgen bör det transporteras vidare på ett sätt som förebygger ytterligare skador.

En fullständig neurologisk bedömning kan göras efter den inledande behandlingen av djuret.

INLEDANDE BEHANDLING – för veterinären

Andningsvägar
Vid andningssvårigheter kan man ge djuret syrgas (fyra till åtta liter per minut) genom flow-by-teknik (en slang från narkosapparat eller syrgastub hålls fem till tio centimeter från djurets näsborrar) eller med en mask om djuret accepterar den. Misstänker man att det finns luft eller vätska mellan lunga och bröstvägg bör man punktera brösthålan (thorakocentes).

Cirkulation
Djur med symtom på chock bör omgående ges vätska intravenöst (via en ven direkt in i blodomloppet) för att normalisera blodflödet. Om det är möjligt bör man även ge djuret syrgas. En eller två venösa katetrar*** bör sättas i Vena cephalica (stor ven som löper utmed frambenets underben) eller Vena saphena medialis eller lateralis (två stora vener som löper utmed bakbenet). Veterinären bör välja en så stor kateter som möjligt, eftersom flödet är beroende av kateterns diameter. Kristalloida lösningar (till exempel Ringer-acetat eller 0,9 procent natriumklorid) kan användas ensamt eller i kombination med kolloider (till exempel HAES-steril, Voluven, Makrodex). Lösningar som innehåller glukos och/eller hypotona**** lösningar (till exempel RMG eller Glukos 5 procent) är inte lämpliga vid behandling av chock. De kan ge allvarliga rubbningar i blodets elektrolytinnehåll***** och leda till en onormalt hög blodsockerhalt som även den kan vara skadlig. Vid chocktillstånd är doseringen för kristalloider 40-90 milliliter per kilo för hund och 20-60 milliliter per kilo för katt. Dosen bör räknas ut noggrant utifrån djurets vikt och ges under 30-60 minuter beroende på hur allvarligt tillståndetär. Om djuret lider av lungblödningar och andningssvårigheter bör vätskan ges långsammare och vid ökande andningssvårigheter bör hastigheten minskas. Mängden intravenös vätska som behövs kan variera väldigt från fall till fall, och för att kunna behandla djuret rätt måste bedömningen upprepas (till exempel efter 15, 30, 60 och 90 minuter). Används kolloider minskas mängden kristalloider som ges. Det är dock kontroversiellt att inledningsvis användakolloidala lösningar vid trauma, eftersom det kan ge biverkningar. Det är även osäkert om kolloider förbättrar prognosen vid behandling av chock i samband med trauma. Kortikosteroider****** skall inte användas vid chock i samband med trauma och ska inte användas vid skallskador.

Vid skallskada är första prioritet att återställa blodflödet med hjälp av vätskebehandling; kristalloida lösningar kan användas som beskrivits ovan. Undvik tryck mot bröstkorgen och halsvenen – detta kan öka trycket i kraniet.

Smärtlindring
Tidig och riktig smärtlindring bör idag anses lika viktig som övrig behandling vid akuta skador. Det är veterinärens plikt att undvika onödigt lidande för djuret. Smärtlindring förbättrar även kroppens förmåga att hantera en stressfylld situation, och förbättrar troligen den slutliga prognosen.

Opioider är ett samlingsnamn för smärtlindrande medel som verkar via det centrala nervsystemet, till exempel morfin. Opioider kan användas vid traumatiska skador. Om man ger rekommenderade doser är biverkningar ovanliga hos smärtpåverkade djur. Till exempel kan metadon till ett djur med smärtsamma skador i bröstkorgen snarare förbättra ventilationen än försämra den. Att opioider“maskerar” symtom så att djurets tillstånd försämras är felaktigt, och bör inte användas som argument för att inte ge smärtlindring.

Mu-agonister, en variant av opioider,är smärtstillande läkemedel (till exempel metadon, morfin och petidin) som binder till en speciell receptor (mottagare) på ytan av cellerna. De kan användas vid måttlig till kraftig smärta som orsakas av frakturer, större sårskador eller mjukdelsskador.

Partiella agonister är läkemedel (till exempel buprenorfin, Temgesic) som aktiverar en receptor (mottagare) på cellernas ytor, men som inte ger full effekt. Partiella agonister kan användas vid mildare smärta. Tänk dock på att om djuret ges buprenorfin “blockerar” detta läkemedel möjligheten att ge kraftigare smärtlindring i form av en Mu-agonist. Effekten av Mu-agonisten uteblir på grund av att buprenorfin blockerar cellernas receptorer.

Butorphanol (Torbugesic) är ett lugnande och smärtstillande läkemedel som endast ger mild och kortvarig smärtlindring.

NSAID-preparat (Non-Steroid Antiinflammatory Drugs) är en grupp läkemedel som har inflammationsdämpande, smärtlindrande och febernedsättande verkan (till exempel Rimadyl, Metacam och Zubrin). De kan endast ges till djur med normal blodcirkulation och där det inte finns risk för att blodcirkulationen försämras (effekten kan inte hävas efter att djuret tilldelats något av läkemedlen). De bör därför användas med försiktighet vid allvarliga, akuta skador.

Sedering och anestesi
Akut skadade eller sjuka djur bör inte ges lugnande läkemedel (sedering) utan att de undersöks noggrant och behandlas för sina skador. Att djuret ges lugnande läkemedelär så gott som aldrig nödvändigt för den inledande undersökningen och behandlingen, och det är sällan nödvändigt för att kunna röntga bröstkorg och bål. Ofta kan även översiktsbilder tas av skelettet med röntgen utan att djuret ges lugnande läkemedel om djuret först får smärtlindring. Behandling med lugnande läkemedel eller narkos (anestesi) bör om möjligt skjutas upp till dess att djuret är i ett så stabilt tillstånd att risken för försämringär liten.

Lugnande läkemedel, som kan vara lämpliga när blodcirkulationen och andningenär påverkad, kan vara benzodiazepiner (till exempel diazepam eller midazolam), en grupp läkemedel med bland annat ångestdämpande och sömngivande verkan, som kombineras med en opioid (till exempel Metadon eller Pethidin). Den kombinationen av läkemedel gör det oftast möjligt att rengöra sårskador samt lägga bandage vid sårskador och frakturer på allmänpåverkade djur. När djuretär akut sjukt ska man undvika alfa-2- agonister (lugnande läkemedel) som medetomidin (Domitor), dexmedetomidin (Dexdomitor) och xylazin. Vid den inledande behandlingen av akut skadade djur är anestesi (narkos) för kirurgiska ingrepp sällan berättigad. Om man ger djuret rätt övervakning och behandling kan till exempel cirka 70-80 procent av alla djur som har blödningar i bukhålan efter att de utsatts för trubbigt våld (trafik- eller fallskador) hållas i ett stabilt tillstånd utan att kirurgi behövs för att djuret ska överleva och tillfriskna. Om detär nödvändigt att ge en akut skadad patient narkos eller annan bedövning krävs ofta en mycket bra övervakning och ett väl balanserat anestesiprotokoll (tillvägagångssätt) där hänsyn tas till djurets skador.

Sårskador
Blödningar från sårskador kan ofta kontrolleras genom att lägga ett tryckbandage. Blödningar från större, ytliga artärer (leder syrerikt blod ut i kroppen) och vener (leder syrefattigt blod tillbaka till hjärta och lungor) kan minskas eller stoppas genom att man lägger på ett tryck ovanför sårskadan. Ofta kan man vänta med att åtgärda blödningar till dess att andra, mer livshotande skador är behandlade. Inom djursjukvården är sårinfektioner som uppstår på djursjukhuset ett ökande problem. Dessa infektioner orsakas ofta av bakterier som blivit motståndskraftiga mot en rad antibiotika. Man ska därför alltid använda handskar vid behandling av sår. Alla sårskador bör täckas med sterila, fuktiga kompresser. För att rengöra sår bör man spola med stora mängder (minst 0,5 liter) vätska. Det är lämpligt att använda 0,9 procent natri-umklorid men man kan även använda klorhexidinlösning (0,05 procent). Större, smutsiga sår kan man först spola med kranvatten. Genom att använda en spruta som rymmer mellan 20 och 50 milliliter vätska och en 19 G kanyl (har diametern 1,0 mm) uppnås ett lämpligt tryck för spolning. Kanylens ytterdiameter anges i Gauge (G). Ju högre Gaugetal som anges, desto mindre ytterdiameter.

Efter spolning läggs såret om på nytt i väntan på att eventuellt undersökas närmare, sys ihop och/eller dräneras med djuret i narkos. Vilken bandageteknik som väljs beror på hur såret ser ut.

Frakturer/luxationer
Att lägga ett stabiliserande bandage kan vara att föredra vid vissa skelettskador, men det är inte alltid möjligt att fixera en fraktur på ett lämpligt sätt under den inledande behandlingen. Ett Robert-Jones bandage (stödbandage med mycket bomull och ett fast, yttre lager) kan användas till fraktur och luxation (urledvridning eller vrickning). Det kan dock vara svårt att få ett Robert-Jones bandage att sitta kvar korrekt. Om bandaget glider ned fungerar det som en vikt och ökar rörelsen i frakturområdet. Mer avancerade stabiliseringsmetoder som skenor kräver ofta att djuret ges lugnande medel eller sövs för att skenorna ska kunna läggas an korrekt mot benet. Ibland kan rätt smärtlindring och försiktig behandling med lugnande läkemedel vara tillräcklig till dess mer avancerade åtgärder är möjliga. Sår i samband med benbrott bör behandlas som beskrivits ovan.

Andreas Lervik

Publicerad med tillstånd av
Veterinär ANDREAS LERVIK som är specialist i hundens och kattens sjukdomar och är specialistkandidat i anestesi vid Norges Veterinärhögskola i Oslo
och DOGGY-RAPPORT • 2008 • ÅRGÅNG 32 • NR 1

Fotnot:
* kristalloid vätska = vätska som innehåller upplösta molekyler av kristalliserande ämnen, till exempel salter.
** kolloider = En kolloid ser enhetlig (homogen) ut men är i själva verket en vätska med många partiklar. Kemiskt är den alltså ett mellanting mellan en äkta lösning och en heterogen blandning. Exempel på kolloider är blod och mjölk.
*** kateter = ett rörformat medicinskt instrument, numera vanligtvis av plast, som är avsett
att föras in i kroppen för att tömma vätska eller införa läkemedel.
**** hypoton = lösning med låg jonkoncentration.
***** elektrolyter = salter som i vatten spjälkas i elektroniskt laddade atomer eller molekyler.
****** kortikosteroider = binjurebarkhor